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最新版呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准（2017年版）[1]。（1）主诉智能缺损。（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减

最新版呆病（典型阿尔茨海默病）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照国家“十三五”规划教材《中医内科学》痴呆诊断标准（2017年版）[1]。

（1）主诉智能缺损。

（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失用（如动作笨拙、系错纽扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。

（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。

（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。

神经心理学检查、MRI扫描或PET或脑脊液检查或基因测序等有助于本病的临床诊断和鉴别。

2.西医诊断标准

参照中国阿尔茨海默病协会（ADC）制订的“阿尔茨海默病操作性诊断标准”（2017年版）[2]（表1）。

表1 阿尔茨海默病操作性诊断标准

注：AD：阿尔茨海默病；ADL：日常生活活动量表；ApoE：载脂蛋白E；APP：淀粉样前体蛋白基因；BNT：波士顿命名测试；CDR：临床痴呆评定量表；CSF：欧脑脊液；DLB：路易体痴呆；DSR：延迟故事回忆；FDG-PET：使用[F-18F]-氟脱氧葡萄糖检测脑内葡萄糖代谢和血流量的变化；FTD：额颞叶痴呆；HV：海马体积；HVLT：霍普金斯词语学习测试；MMSE：简易精神状态检查；MRI：核磁共振成像，结构MRI检测灰质、白质和脑脊液中的组织变化。 这种技术对于由于神经元损失和萎缩引起的灰质体积变化特别敏感； MTA：内侧颞叶萎缩；Plasma：血浆；PPA：原发性进行性失语；PSEN：早老素基因；TMT：连线测试； VaD：血管性痴呆。

典型AD临床诊断应以病史和检查证实有早期显著的情景记忆损害且MRI显示内侧颞叶萎缩或海马萎缩为核心临床特征，并采用本土化诊断性参数，以减少因语言、文化和种族不同而产生的偏差。非典型AD不具备早期显著的情景记忆损害和内侧颞叶萎缩的特征，以此鉴别。虽然AD生物标志物检测有助于提高诊断的确证性水平，但检测技术及其分界值还缺乏本土化的统一标准。

（二）病程分期

采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的 “阿尔茨海默病临床分期标准”（2017年版）[3]，判断阿尔茨海默病早期（启动期）、中期（进展期）和晚期（恶化期），指导临床辨证施治（见表2）。

表2阿尔茨海默病临床分期标准

注释： ADL：日常生活活动量表；MMSE：简易精神状态检查；CDR：临床痴呆评定量表。

（三）证候诊断

采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病辨证规范”（2017年版）进行辨证（每个证候名目下具备一个或以上症状组合，参考舌脉，即可做出判断）[3]。

1.早期（启动期）

髓海渐空：动作缓慢，多忘不精；脑转耳鸣，胫酸眩冒；两目昏花，齿枯发焦；舌瘦淡红、脉沉细。

脾肾两虚：食少便溏，好忘多虑；腰膝酸软，夜尿频多；疑惑惊恐，畏寒肢冷；舌胖齿痕，脉缓尺弱。

气血不足：神疲倦怠，少气懒言；淡漠退缩，多梦易惊；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脉细无力。

2.中期（进展期）

痰浊蒙窍：痰多体胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒错；言辞颠倒，举动不经；苔粘腻浊，脉弦而滑。

瘀阻脑络：反应迟钝，行走缓慢；妄思离奇，梦幻游离；偏瘫麻木，言蹇足软；舌紫瘀斑，脉细而涩。

心肝火旺：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，喊叫异动；噩梦难寐，便干尿赤；舌红或绛，脉弦而数。

3.晚期（恶化期）

虚极毒盛：迷蒙昏睡，无欲无语；便溺失禁，心身失用；激越攻击，谵语妄言；躯体蜷缩，肢颤痫痉；舌绛，脉数或沉。

二、治疗方案

（一）分期辨证论治

参考阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病的序贯治疗方案”（2017年版）进行分期辨证论治[3]。

1．早期（启动期）

（1）髓海渐空

治法：滋补肝肾、填精益髓

推荐方药：七福饮加味（《景岳全书•卷五十一》）。或具有同类功效的中成药。

本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加鹿角胶、龟板胶、阿胶、山萸肉、肉苁蓉、知母等，以增加七福饮滋补肝肾、填精益髓之力。若心烦、溲赤、舌红少苔、脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。若头晕、耳鸣、目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（2）脾肾两虚

治法：温补脾肾、养元安神

推荐方药：还少丹加减（《洪氏集验方•卷一》）。或具有同类功效的中成药。

本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉苁蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子组成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（3）气血不足

治法：益气健脾、养血安神

推荐方药：归脾汤加减（《正体类要•卷下方》）。或具有同类功效的中成药。

本方由人参、炙黄芪、麸炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心。烦躁明显，减炙黄芪。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

2.中期（进展期）

（1）痰浊蒙窍

治法：化痰开窍、通阳扶正

推荐方药：洗心汤加减（《辨证录•卷四》）。或具有同类功效的中成药。

本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成，常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。有热象，则减附子；若舌红苔黄腻，可加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆丹。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（2）瘀阻脑络

治法：活血化瘀、通窍醒神

推荐方药：通窍活血汤加减（《医林改错•卷上》）。或具有同类功效的中成药。

本方由桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通血络非虫蚁所不能，常加全蝎、蜈蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精过敏者，减黄酒。

（3）心肝火旺

治法：清肝泻火、安神定志

推荐方药：天麻钩藤饮加减（《中医内科杂病证治新义·神精系统证治类》）。或具有同类功效的中成药。

本方由天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首乌藤、茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

3.晚期（恶化期）

毒盛虚极

治法：解毒通络、补肾固元

推荐方药：黄连解毒汤加遗忘双痊丹（《外台秘要方•卷一》和《石室秘录•卷一》）。或具有同类功效的中成药。

本方由黄连，黄芩，黄柏，栀子，人参，莲须，芡实，山药，麦冬，五味子，生酸枣仁，远志，菖蒲，当归，柏子仁，熟地黄，山茱萸组成。若痰迷热闭，神惫如寐，加菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等。

补肾是阿尔茨海默病最基本的治疗原则，应贯穿于疾病的全程。由于证候演变具有一定的规律性，治疗的一般原则是分期辨证施治。分期辨证施治意指随证候演变而变化治法的序贯疗法，早期病情初始，常以补肾为主；中期痰瘀火并现，应化痰、祛瘀、泻火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒浊，毒浊内盛而元气极虚，常在清热解毒基础上，补肾固元，以增加协同效应。

注意：该方是推荐方药，因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（二）其他中医特色疗法

1.感觉刺激，如点压、香熏、触摸、光疗等。

2.认知刺激/情绪干预，如音乐疗法、舞蹈疗法、多感觉环境疗法、经皮神经电刺激、回忆疗法、确认疗法、情境模拟疗法。

3.其他疗法，如运动疗法、动物辅助、特殊护理单元和餐厅环境干预。

（三）西药治疗

参照中国阿尔茨海默病协会《中国痴呆诊疗指南》（2017年版），针对上述疗法未能明显缓解且发展为中重度（MMSE≤15分）和重度痴呆患者（MMSE≤10分），可以联合胆碱酯酶抑制剂或/和谷氨酸受体拮抗剂治疗 [4]。伴幻觉、妄想、激越、攻击、躁扰不宁等较重的精神病性症状者，经过上述疗法仍不能缓解时，可以联合非典型抗精神病药物治疗，但以短期、少量和单用为原则。

（四）护理调摄要点

1. 根据现有研究证据，鼓励和帮助患者做到每天“五个一”，有益于患者的认知、情绪和整体状态改善。

（1）每日1次阳光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他适宜运动如太极拳或八段锦（时间不少于30min）。

（2）每日1餐地中海饮食（以蔬菜、水果、豆类、全谷类、坚果、红酒、鱼类和不饱和脂肪酸以及橄榄油为主的饮食结构）。

（3）每日1次亲友互动（家庭活动）和社交活动（每周不少于一次，如旅游、参加聚会、参观、访友、承担工作或担任志愿者等）。

（4）每日1次智力活动（如打牌、下棋、弹琴、书法、绘画、吟诗、诵文、记事或写日记等）。

（5）每日1杯绿茶（多次频饮，1000ml左右）。

2. 根据现有护理照料调摄经验，坚持并注意以下几点护理调摄措施，有益于缓解症状和防止发生意外。

（1）经常梳头，缓解头颈局部和心理精神紧张。

（2）佩戴信息牌或手环，谨防走失。

（3）多走平地，以防跌倒。

（4）定时进食，维持基本营养摄入。

（5）随时陪伴，减少独处。

（6）定时问询和提醒大便小便，防止失禁或秘结。

（7）提前摆好一天用药，防止漏服或误服药物。

（8）鼓励和帮助下地活动和定时多次翻身，减少身体压伤或褥疮发生。

三、疗效评价

参照《中药新药用于痴呆的临床试验技术指导原则》（2017年版）和《阿尔茨海默病证候变化与认知结局的关联性》（2017年版）[5]，拟订典型阿尔茨海默病临床疗效评价标准（按6个月疗程计算，可根据需要选择以下疗效评价指标1加第2项或第3项）。

1. 认知疗效标准：

显效： MMSE得分 ≥1.37分（终点得分较基线增加≥1.37分）；

有效： MMSE得分≥0.0分 （终点得分不变或增加）；

恶化： MMSE得分 ≥-1.37分（终点得分较基线减少≥1.37分）。

2. 痴呆证候疗效标准：

显效：证候变化总体印象量表（CGIC-S）=1分（终点得分）；

有效：证候变化总体印象量表（CGIC-S）≤3分（终点得分）；

恶化：证候变化总体印象量表（CGIC-S）≥5分（终点得分）。

3. 总体印象疗效标准：

显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）=1分（终点得分）；

有效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≤3分（终点得分）；

恶化：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≥5分（终点得分）。

参考文献

1.张伯礼,吴勉华.国家十三五规划教材《中医内科学》[M].北京：中国中医药出版社,2017:122-128.

2.田金洲,解恒革,秦斌,等.中国痴呆诊疗指南（2017年版）[M].北京:人民卫生出版社,2018:20-23.

3.阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组.阿尔茨海默病的中医诊疗共识[J].中国中西医结合杂志，2018，5:1-7.

4.Shi J, Ni JN, Lu T, et al. Adding Chinese herbal medicine to conventional therapy brings cognitive benefits to patients with Alzheimer’s disease: a retrospective analysis BMC Complementary and Alternative Medicine.刊名呢？2017，17(1):533-539.

5.时晶,倪敬年,魏明清,等.阿尔茨海默病证候变化与认知结局的关联性[J]. 北京中医药大学学报,2017,40(4):339-343.

注：

诊疗方案和临床路径牵头分会：中华中医药学会脑病分会

诊疗方案和临床路径牵头单位：北京中医药大学东直门医院

参与诊疗方案和临床路径制定的主要专家：田金洲，时晶，黄燕，解恒革，秦斌

牵头分会：中华中医药学会脑病分会

牵头人：田金洲（北京中医药大学东直门医院）

主要完成人：

田金洲（北京中医药大学东直门医院）

时晶（北京中医药大学东直门医院）

黄燕（广东省中医院）

赵建军（长春中医药大学附属医院）

林亚明（云南中医药大学第一附属医院）

附件1：

简易精神状态检查（MMSE）

附件2：

下表由医生与患者、长期照料者交谈后填写。根据过去4周的情况，圈选最符合的选项。基线评估时，1-7分为症状严重程度评分，随访评估时，1-7分为与基线比较的症状改变，0=无症状，1=极大改善，2=中度改善，3=轻度改善，4=无变化，5=轻度恶化，6=中度恶化，7=重度恶化。以《肾虚证候量表》为例，其他参考文献5。

附件3：

基于临床医生面试的总体印象量表（CIBIC-plus）

声明：内容来源中华中医药学会

编辑：竹叶

审核：虫哥