垂体腺瘤手术多少钱（再谈垂体腺瘤的赔付问题）

一字之差，截然相反。垂体腺瘤是否属于脑垂体瘤，医生说不存在脑垂体瘤，保险公司打脸。基本案情2016年5月25日，李某某为其妻林某某在保险公司投保重大疾病保险（2012版）。其中“利益条款”载明：重大疾病包括实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除

一字之差，截然相反。垂体腺瘤是否属于脑垂体瘤，医生说不存在脑垂体瘤，保险公司打脸。

基本案情

2016年5月25日，李某某为其妻林某某在保险公司投保重大疾病保险（2012版）。其中“利益条款”载明：重大疾病包括实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术的良性脑肿瘤。脑垂体瘤……不在保障范围内。

2019年9月12日，林某某因“视物模糊6月”到医院住院治疗，入院诊断为鞍区肿物。

9月20日，林某某接受了“神经内镜下经鼻腔蝶窦垂体病损切除术”，主刀医生为曾某某主任医生，术后诊断为垂体侵袭性良性肿瘤。

9月28日，林某某出院，出院证明书记载：诊断为鞍区腺瘤。

林某某出院后，向保险公司提交了理赔申请，要求保险公司按保险合同约定赔付重大疾病保险金50000元，保险公司以林某某所接受的手术不是开颅手术为由，拒付重大疾病保险金。

10月17日，曾某某主任医生向林某某提交了疾病诊断证明书，诊断：垂体良性肿瘤（垂体瘤）；医生意见：目前经鼻蝶垂体瘤切除术，是垂体瘤手术治疗的主要方式，其风险同经颅手术治疗相似。

经本院主审法官微信咨询，南大一附院曾某某主任医生解释称，林某某是垂体瘤。

从专业角度来说，垂体瘤/垂体腺瘤，不存在脑垂体瘤之说；有鞍区肿瘤（他常见于垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤等），没有鞍区腺瘤之说。

（话重点，脑垂体瘤不存在！）

法院观点

林某某罹患疾病属于保险合同约定的保险责任范围内的保险事故，理由是：

首先，林某某所患垂体良性肿瘤符合保险合同约定的重大疾病；

其次，不能以是否开颅作为判断重大疾病的标准。随着医疗科技水平的进步，治疗手段的提高，从以人为本的治疗过程出发，采取经鼻蝶垂体瘤切除术治疗手段可以达到治愈的效果，未必要采取传统的开颅手术治疗，更何况经鼻蝶垂体瘤切除术，其风险同经颅手术治疗相似；

再次，脑垂体瘤，不等同于垂体瘤，本案无免除责任的情形。

说明

撇开个案的结果，我们先看脑垂体瘤。无论是现行的重大疾病保险疾病定义，还是2020年的最新修订版本，都有提到脑垂体瘤，具体的适用范围是在颅脑肿瘤里提到“脑垂体瘤不属于保障范围”。从条款设计看，约定保险责任+除外的方式是被允许的，也是科学的。至于说除外的界定，是需要保险人说明后才生效的条款，还是无效条款，则另说。有意思的是，保险公司作为条款的设计方，在这里使用了一个非医学术语“脑垂体瘤”，这就会导致医生对于被保险人的诊断，无论是垂体瘤，还是垂体腺瘤都不属于“脑垂体瘤”，也就是从本意上，保险公司相对保险责任进行一些限定，但是在实际上保险公司的限制条件永远都不会真正发生作用。

在保险合同中，对非保险专业名词的解释，适用的是符合专业意义的认定专业意义，不符合专业意义，但是有利于被保险人的也可以。类似案件中，保险公司用了脑垂体瘤，但是有没有对此进行任何解释，其不利后果恐怕只能由保险公司承担。

这种界定下，也存在适用疑义解释的空间，对于“脑垂体瘤”的通常解释是什么，如果说，被保险人认为，通常理解就是和垂体腺瘤并列的一种肿瘤，这是完全有可能的。

作为条款的制定者，因为条款本身制定不周延的问题承担不利后果，应当是属于怨不得别人。

（大家有不明白的地方可以随时咨询我们，我们免费帮大家解答）