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消化道疾病是人体最常见的疾病之一，发病率较高，现在也逐渐趋于年轻化。此次至英消化有幸采访到城山隆季医生，一方面想请城山医生跟大家分享一下日本医学消化科的情况，另一方面也请城山医生分享经鼻内镜在学术交流、技术支持等领域的经验和心得。Q:城山医
消化道疾病是人体最常见的疾病之一，发病率较高，现在也逐渐趋于年轻化。
此次至英消化有幸采访到城山隆季医生，一方面想请城山医生跟大家分享一下日本医学消化科的情况，另一方面也请城山医生分享经鼻内镜在学术交流、技术支持等领域的经验和心得。
Q:城山医生您好，首先请您能不能介绍一下日本的消化诊所和内镜中心？
A:日本医疗体系的分诊制度和转诊制度很完善。
20年前也和国内一样，患者都集中到大医院。现在各级医院的连携很紧密。日本基层的医疗做的比较好，很多小病都在基层医院或者地区诊所就可以解决的。诊所的好坏，取决于诊所里面的医生有没有病人，而有病人的前提是技术过不过关。
在日本大部分诊所的医生都是在大医院积累了很多年的经验，才自己开诊所，所以他们从技术来说是优秀的，甚至比大学水平还高，有自己的技术和名气才能有患者，才能生存。
消化科诊所也是这样，一般的内视镜检查都可以放心地选择一般诊所。医生也会按预约的去做细致地观察。漏诊率很低。
日本一般没有独立内视镜中心，内视镜大多都是在大学医院或大医院里。日本看病流程是：
先在诊所里面做筛查，例如一些有症状病人，大部分都是去诊所就诊，发现有问题诊所或者小的医院无法解决的再介绍到大学医院或大的医疗中心。
Q2:消化病诊所和大学医院的特点是什么？
A:有个日剧叫《白色巨塔》，白塔其实就是形容日本的医局制度，比如九州大学的消化内科，只有一个教授，他是竞争上岗的，而且他是任期制的，五年一换，教授退下去以后就不是教授了，是前任教授。
所以在日本预约教授看病的话是很难，每个科室的副教授也只有一到两个。教授和医局秘书有很大的权力包括人事调配等。每个医局里的医生都会在大学和大学的相关综合医院之间轮换工作的。职深的医生才会有固定的医院比如部长级的。所以日本的医疗地区差别很小，大学和综合医院水平相差不太大。
日本大学医院的分科较细，消化科有肝脏专业，胆胰专业，也有按照病名比如慢性肠炎专业。以前内视镜中心归为消化科里的。目前为了更加独立，大学基本都有光学诊疗科，就是我们说的内视镜中心。其实医生都是归属于消化科。
大学医院或者综合医院的特点在于处理较难的手术或处置，例如诊所发现患者需要ESD（内镜黏膜下剥离术，以下称ESD），一般诊所会转到大学医院或者是综合医院的内镜中心去做，治疗后的患者会再转回来跟踪，所以他们的连携很紧密。
消化科诊所的医生基本是大学医局所属，诊所担负着一般的内视镜检查筛选功能，除了如出血，胆管炎等急诊患者，一般都在诊所得到解决。大学医院或综合医院基本是接受诊所介绍的患者，对应比较复杂的手术或治疗。
当然日本也有公立医疗机构统筹和派遣，例如一些人口稀的地方，为了平衡这地方的医疗资源，大学或综合医院也会派很好医生到那边去的诊所或者相关联的医院。只要条件具备，医生也可以在这些诊所或小医院里开展ESD等复杂手术。
Q3:您觉得日本的消化病诊所的模式对中国有什么借鉴的价值吗？
A:
1、做胃肠镜检查要以发现早癌为目的去观察
日本早癌发现率达到70%，但中国早癌发现率只有15%。
内镜检查的目的要以发现早癌而不是癌症为主。因为早癌才能治愈。
日本胃镜的培训很严格。在做胃镜检查时要求严格按照顺序拍摄照片，有40张标准的，有45张标准的等等，而且照片一定要拍的清楚。
对于充气量和粘液处理等都很严格。必要时也要求追加染色放大等。
我观摩过很多国内医院的操作，觉得我们的照片留的太少。一旦以后有问题很难对比当时的位置是否有问题。当然我们的患者太多也是很难做到细致，我认为我们医生集团可以做到一样做到这种细致的诊疗。
再一个就是对萎缩性胃炎的判别。
在日本不会根据病理活检去判断萎缩性胃炎，活检就是为了判断良恶性为目的。胃炎基本是通过胃镜观察区分，假如萎缩性胃炎特别严重或伴有肠化生，萎缩范围超过贲门以上的胃癌的发生率可能比非萎缩性的会高很多，这种情况的就要提示我们更加仔细地观察是否有可疑病变，胃镜复查的间隔也要缩短。
一个是要唤起一般人群对胃肠镜检查的意识。只有早癌还才能治愈，一般早期癌症是没有症状的。有症状时才去做检查是个误区。无症状时体检胃镜对我们才是机会。
发现晚期癌症，一是谁都能发现，二是发现了也无法根治。一定要把这个意识唤醒，定期的体检跟踪才有发现早期癌症机会。
尤其对于高端客户，国内大部分医院如果只是走流程，没有足够的时间去详细观察就会漏诊。
2、中日病理程度的标准是不一样的
另一区别在于病理诊断，日本和中国的病理程度的标准是不一样的，日本对癌的界定相对宽松，但是大家为什么还是比较推崇日本呢？因为一些东西病变确实是有问题的，在日本认定为早癌，切掉以后就没问题了，因为这些病变经过观察，过个五年十年，它确实变成一个癌。
日本病理科会把细胞诊断分成五级，胃部活检细胞的病理是二级和三级的话，就得注意了。三级是介于癌症和正常之间，四级以上肯定是癌症。但是在我们国内好像并没有这种评估。
对于胃部病变，特别是胃息肉，大家发现了都去切，我觉得这是过度治疗。日本对胃部息肉有一定怀疑的做活检，但是细胞分级基本都是一级的，一级是良性息肉。当然肠道息肉，按日本的标准，基本都是三级，所以肠道息肉，我们尽量都切除。
3、完善内镜医生和病理医生的培训体系
日本医生的培训非常严格，如果发现内镜下照片不清晰的或模糊的，都要被严厉批评的。日本医生在做放大内视镜时，相比中国医生，对焦特别快，这就是培训的结果。其实对于日本医生来说，最重要的就是要留下有质量的照片，只有留下依据，才能准确地跟踪管理客户。
李兆申院士说，“发现一例早癌，救人一命，可以挽救一个家庭，幸福一家人”这是很有道理的。
例如：发现一例晚期癌症，不论花多少钱，都很难根治的。但如果你早期做了胃肠镜检查发现了早期的肿瘤，花了不到1万元，但可以省100万元甚至更多。
4、内镜检查的人性化设计
日本内镜检查非常考虑患者的感受及人性化设计。胃镜一般安排在早上，肠镜安排在下午，主要是因为肠镜需要一个胃肠道准备。
我们国内的话，一般会让患者半夜2点就开始起来，喝泻药，患者这一天就休息不好了，虽说是无痛胃肠镜或者清醒胃肠镜，做完就可以去上班，但一晚上没休息的话，也根本没法去上班。
在日本呢，肠道准备一般在医院进行，患者来医院以后，在护士的指导下做肠道准备，当排便程度差不多时，护士会去亲自确认排便形状，达到评估标准再进行胃肠镜检查。这样就会防止因为肠道准备失败导致检查质量降低。
Q4:日本的胃肠镜对于早期肿瘤的筛查十分关注，而且开创了内镜下的治疗手术，日本在做内镜下治疗的内镜中心，主要在大型的医院，还是在诊所？
A:之前已经讲过了，我再补充一点，主要是一个团队去操作，因为可能存在一些风险，包括麻醉科的配合，病理医生的配合等，需要一个团队去做并且在大医院或大型内镜中心去开展手术和治疗。
Q5:日本的消化病诊所中是不是主要采用经鼻胃镜？
A:六七年前经鼻胃镜不是特别普及，因为一是操作起来时间比较长，二是清晰度问题，对于早期癌症的筛查还是有些局限性。但是现在设备和机器都改善了，包括一些光染色这些技术的搭载，目前诊所导入经鼻胃镜的很多。
Q6:经鼻胃镜与普通的经口胃镜相比有哪些优势？
A:一般的内镜是经过食道，经食道的管子相对经鼻胃镜会更大更粗，对喉咙有很大刺激，会有些呕吐反射，食道痉挛蠕动等会加快，即使镇静麻醉后也会有这些反射。食道是一个是空腔脏器，所以平时在收缩时会影响食管的观察。
但是经鼻内镜的刺激小反应也少，特别是在检查退镜的时候就会扩张的特别好，对黏膜病变观察的很清楚，另外是变换光染色或试剂染色或使用放大功能，就可以清楚地发现黏膜和血管的异常，减少早癌漏诊。
经鼻内视镜对食道的发现我们是主推的，还有一点是胃部常规内视镜很难观察到死角也有优势，镜子一般都是在弯曲角度看的话，如果是细的镜子，基本就可以看到各个角度，死角比较少，检出率还是比较高的，这一点在日本医生中的认可度还是很高，在中国我们认为是可以推广的。
作者：至英消化医生
金夕