科技改变生活 · 科技引领未来
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在门诊接诊了一个病人，56岁，绝经3年，体检彩超检查子宫内膜厚度为7mm，吃了地屈孕酮片早晚一片，吃十天，现在停药已经12天，再次复查阴道彩超子宫内膜厚度达到8.9mm。我建议她住院做宫腔镜检查以明确诊断和治疗。我最近接诊过好几例绝经后子宫内膜增厚的女性，做过诊刮，均刮不出内膜，术后仍提示内膜厚。收入住院做宫腔镜检查，有一例是子宫内膜息肉，还有一例是子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤，好在都是良性的。因此，对于绝经后彩超提示子宫内膜增厚的患者做宫腔镜检查非常有必要。
绝经后的子宫内膜厚度正常不超过4-5mm，如果子宫内膜厚度超过5mm伴有阴道出血建议分段诊刮，有条件者做宫腔镜检查；子宫内膜绝经后的第一年内可能是增厚的，这反映了一些残留雌激素的作用，可以用孕激素治疗10天，让内膜剥脱，来一次月经后再复查子宫内膜，如果变薄了，继续观察；否则建议做分段诊刮或者宫腔镜检查。
绝经后出血的妇女子宫内膜息肉的发病率为13%-50%，而无症状的绝经后妇女发病率更高，0.5%-4.8%的息肉是发生恶变。大多数是良性的，一部分可能是癌前病变（有不典型细胞的单纯或复杂增生）或恶性病变。所以发现了就要积极治疗。
子宫内膜分为功能层和基底层。子宫内膜功能层受卵巢激素变化的调节，产生周期性增殖、分泌和脱落性变化；基底层无变化。月经期刚过子宫内膜刚剥脱完，厚度才3mm，随着雌激素分泌增加，内膜厚度也逐渐增厚，到黄体期有的可达到10-15mm。所以，子宫内膜增厚不一定是子宫内膜增生，但是子宫内膜增生肯定会有子宫内膜增厚。
子宫内膜厚度的测量是通过阴道超声来获得的子宫中线矢状切面的最大厚度，是一个联合子宫内膜前层和后层的宽度所得的双层测量值。
阴道超声除了可测量子宫内膜增厚，还可以检查子宫结构异常如子宫纵膈（完全性或者不完全性），子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉，这在育龄期女性通常准确率高。而对于绝经后的女性可能是因为子宫内膜萎缩，宫腔小，很难判断是增厚、还是是息肉或者肌瘤。
阴道超声除了测量子宫内膜增厚外，如果发现血管形成增加，子宫内膜不均匀，宫腔积液，子宫内膜厚度超过11mm，提醒临床医师应该进行进一步的检查，如盆腔磁共振增强检查。
有子宫内膜癌高危因素的女性，如肥胖、高血压、糖尿病、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚，也要进一步检查。
对于乳腺癌术后服用他莫昔芬的女性发生子宫内膜癌的风险升高至2.3/1000，如果内膜增厚。即使无症状妇女，也需要进一步检查。
子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素的刺激，临床上常见于肥胖、初潮过早、不育、绝经延迟者、分泌雌激素的卵巢肿瘤、有家族肿瘤病史的、长期月经失调、多囊卵巢综合征患者、乳腺癌术后长期口服他莫昔芬患者，是子宫内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。
按照2014年WHO的分类方法，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：1、不伴有不典型的子宫内膜增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）；2、子宫内膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）或子宫内膜上皮内瘤变 (endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。
这两种被认为是 I 型子宫内膜癌的癌前病变，实际上，有高达 60% 的 EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌，而不伴有不典型的子宫内膜增生仅 1%-3% 会进展为子宫内膜癌。
对于有异常子宫出血药物治疗无效；绝经后阴道出血可做分段诊刮术，术后出血症状仍未改善者可行宫腔镜下内膜组织病理检查。
首选药物治疗，通过孕激素治疗将增生内膜转化为正常内膜。①孕激素后半周期序贯治疗3-6个周期；②孕激素全周期治疗3-6个周期；③放置含有左炔诺孕酮的宫内节育系统，即曼月乐，植入后持续作用5年。
如果在随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌；治疗12个月子宫内膜内膜无逆转；完成孕激素规范治疗后复发；持续的异常子宫出血；药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗；属于子宫内膜癌的高危人群者建议行全子宫切除。
有高达 60% 的 EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌。子宫内膜内皮瘤样变患者的治疗是根据患者的年龄和生育要求决定，对于无生育要求的患者，首选全子宫切除术。UI与有生育要求或不能耐受手术的患者可先选择药物治疗，内膜完全逆转的中位时间是6-9个月，如果治疗9-12个月病灶持续存在或进展，应进行全子宫切除手术治疗。
总之，对于异常子宫出血伴有子宫内膜增厚药物治疗无效的女性、绝经后伴有或不伴有阴道出血的子宫内膜增厚患者均建议做分段诊刮术，有条件者做宫腔镜检查可明确诊断，根据子宫内膜活检的病理检查给予相应的处理，以阻止子宫内膜癌的发生。暖榜健康超能团
张书明