血脂异常情况在我国是越来越突出。根据2012年全国的一项调查显示，我国血脂异常总体的患病率高达40.40%，其中高胆固醇血症患病率4.9%，高甘油三酯患病率13.1%，低高密度脂蛋白患病率33.9%。血脂异常也就是，该低的指标反而升高了；该
血脂异常情况在我国是越来越突出。根据2012年全国的一项调查显示，我国血脂异常总体的患病率高达40.40%，其中高胆固醇血症患病率4.9%，高甘油三酯患病率13.1%，低高密度脂蛋白患病率33.9%。
血脂异常也就是，该低的指标反而升高了；该高的指标反而降低了。比如，高密度脂蛋白对人体是有利的，但是降低了。血脂异常最主要的危害就是形成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化继续发展成为动脉粥样硬化性心血管疾病，包括冠心病、脑梗死、外周血管疾病等等。因此，血脂异常需要降脂治疗。今天，选取3个关于降脂治疗比较典型的问题和大家探讨一下。
第一个问题：他汀药物在血脂达标之后能不能停用？
血脂异常是引起动脉粥样硬化最主要的原因。在血脂里面，最关键的因素是低密度脂蛋白（LDL）。因此，LDL是我们降脂的靶点。首先需要明白的是，血脂检查化验单上没有向上的箭头，并不意味着血脂达标。LDL多少算达标，要进行心血管危险程度评估，根据不同的危险程度，LDL有不同的标准。
一、我们来看一看我国心血管危险程度是怎么分级的：
1、ASCVD患者直接评估为极高危
- 什么是ASCVD？ASCVD是动脉粥样硬化性心血管疾病的英文缩写，指的是动脉粥样硬化引起的心血管疾病，比如冠心病、脑梗死、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病、颈动脉斑块形成等等都属于ASCVD。
2、没有ASCVD，但是有以下情况之一的属于高危
- LDL≥4.9mmol/L或者总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L
- 糖尿病患者，1.8mmol/L≤LDL＜4.9mmol/L或者3.1mmol/L≤TC＜4.9mmol/L，而且年龄≥40岁。
3、不符合以上条件的，也可以评估10年ASCVD发病风险（如下图所示）
下方两幅图所示为男性、女性10年ASCVD的风险评估图。图中将不同的风险，标志为不同的颜色。绿色为低风险，橙色为中风险，红色为高风险，深红色为极高危。
所需要的指标有：
- 性别，男性的第1幅图，女性第2幅图
- 吸烟情况：吸或者不吸
- 血脂情况：包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白
- 年龄情况：年龄分为三个组，35-44岁；45-54岁；55-64岁
- 血压情况，血压分为正常、1级（收缩压≥140，舒张压≥90）、2级（收缩压≥160，舒张压≥100）、3级（收缩压≥180，舒张压≥110）
4、如果10年ASCVD的风险是中危的，而且患者年龄小于55岁，还需要评估余生ASCVD危险
有以下两项或者以上的情况，为高危：
- 收缩压≥160mmHg或者舒张压≥90mmHg
- 吸烟
- BMI≥28Kg/㎡
- 高密度脂蛋白＜1.0mmol/L
- 非高密度脂蛋白≥5.2mmol/L
二、评估完心血管风险，就要看降脂的目标：
- 极高危患者：LDL＜1.8mmol/L
- 高危患者：LDL＜2.6mmol/L
- 低危、中危患者：LDL＜3.4mmol/L
三、如果LDL脂蛋白确实达到了LDL规定的目标，他汀能否停用？
第一种情况：
- 如果是ASCVD的患者，比如冠心病的患者，他汀是不建议停的，即使低密度脂蛋白已经达标。因为，他汀的作用不仅仅是降脂，还有稳定斑块、抗炎，逆转斑块的作用。
第二种情况：
- 如果还没有得ASCVD，但是因为血脂高，在吃降脂药。这种情况血脂达标了，他汀能不能停掉？
- 其实血脂异常跟高血压、糖尿病一样，都是一种慢性病。高血压、糖尿病都需要终生服药。血脂异常应该也是这样，需要终生服药。血脂正常可能也是因为药物的作用，停药之后血脂可能又会上升。
- 如果血脂正常后想停药，有专家给出这样的建议：停药后继续进行生活方式的干预，3-6个月后复查血脂。如果正常的，后面6-12个月再复查。如果血脂又不正常了，建议继续吃药。
第二个问题：胆固醇和甘油三酯都高，服用他汀后甘油三酯降不下去，能不能联合非诺贝特
1、我国血脂异常的特点
- 我们中国人血脂异常的特点是甘油三脂升高的人更多，高甘油三酯血症的患病率13.1%，而高胆固醇血症的患病率4.9%。
2、低密度脂蛋白升高是心血管疾病发生、发展的关键因素
- 大量的研究反复证实，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的罪魁祸首是低密度脂蛋白。防控ASCVD的核心是降低低密度脂蛋白。研究表明，每降低低密度脂蛋白1mmol/L，全因死亡率下降10%，各种心血管事件减少20%。
3、甘油三酯升高，怎么办
- 甘油三酯升高在动脉粥样硬化的形成中也发挥了作用，但是重要性不及低密度脂蛋白胆固醇。因此，当甘油三脂只是轻中度升高的时候，首要的是通过他汀来降低低密度脂蛋白来降低冠心病的风险。
- 甘油三酯（TG）的正常值是＜1.7。当TG在1.7-2.3之间的时候，主要通过生活方式的干预来降低TG。主要包括：低脂饮食、运动、减少饮酒、戒烈酒等措施来降低。
- 当TG在2.3-5.6之间的时候，先通过他汀治疗，看能不能使甘油三脂达标。他汀主要作用是降胆固醇，也能降低7%-30%的甘油三脂。如果不能达标，可以联用降甘油三酯的药物，比如非诺贝特、高纯度鱼油。
- 如果TG＞5.7，则可能因为高甘油三酯诱发急性胰腺炎。因此，首先考虑降低TG。
所以，如果胆固醇和甘油三脂都升高，是可以他汀联合非诺贝特的，但是要在他汀无法降低甘油三脂的情况下。
第三个问题：尽管用了他汀，低密度脂蛋白（LDL）还是没法达标怎么办？
LDL达标对于有些人来说，还是比较困难的。尤其是那些原来LDL就比较高的患者。
举一个例子来说明：
- 比如有一个冠心病患者，低密度脂蛋白4.8mmol/L，服用阿托伐他汀20mg治疗。20mg的阿托伐他汀属于中等强度他汀，可以降低低密度脂蛋白25%-50%。那么，该患者的低密度最少还有2.4mmol/L。对于冠心病患者，LDL2.4mmol/L是无法达标的。
2019年欧洲颁布《ESC血脂异常防治指南》将LDL的目标值进一步降低。
- 极高危患者：建议将LDL降低到1.4且降低幅度＞50%。
- 高危患者：将LDL降低到1.8mmol/L且降低幅度＞50%
- 中危患者：将LDL降到 2.6mmol/L
- 低危患者：LDL 降到3.0mmol/L
这样一来，对于ASCVD患者，LDL想要达标就更难了。对于一种他汀药物无法使LDL达标的可以尝试一下联合降脂。联合降脂就是在他汀的基础上，加用其他可以降脂的药物。目前，临床上降胆固醇比较好的药物主要有三种：他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。
一、介绍下三种药物
1、他汀类
- 他汀类药物主要是通过抑制体内胆固醇合成的限速酶HMG-CoA，来减少胆固醇的合成。
2、依折麦布
- 依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，主要的作用是抑制肠道对胆固醇的吸收。安全性和耐受性都比较好。他汀联合依折麦布，可以在他汀降脂的基础上，继续降低LDL 18%。
3、PCSK9抑制剂
- PCSK9抑制剂主要作用是抑制PCSK9，PCSK9可以和LDLR结合，导致LDLR失去作用。而LDLR的作用主要是用于LDL的降解。
二、如何联合进行降血脂
- 他汀+依折麦布
- 他汀+PCSK9抑制剂
- 他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂
- 依折麦布+PCSK9抑制剂
联合用药主要是有以上四种方法，他汀一种药能搞定是最好，搞不定的话，先用依折麦布，再搞不定再加PCSK9抑制剂。如果有的患者对他汀反应很大，不能吃他汀，也可以直接用依折麦布+PCSK9抑制剂。
联合用药的缺点：
- 联合降脂虽然效果比较好，但是也存在一些问题。比如依折麦布和PCSK9抑制剂价格都比较贵，尤其是PCSK9抑制剂，由于是新型的降脂药，目前国内上市的就一种叫做瑞百安。每个月要1000多块钱，而且不容易买到。这对普通人来说，是没办法普及使用的。
对于那些因为经济原因或者药物没法获得的可以采用折中的办法：
1、对于极高危的患者，如果LDL实在没办法降低到1.4mmol/L以下，那么至少降低到1.8mmol/L。
- 有研究表明，将LDL从1.8降低到1.4，能够使心血管事件的绝对风险进一步降低2.0%，相对危险降低6.4%，但是心血管死亡或者全因死亡率并没有降低。换句话说，虽然将LDL从1.8降低到1.4，依然是有好处的，但是好处应该比较小。
2、如果实在没办法把LDL降低到1.8mmol/L的话，可以将LDL降低50%作为替代目标。
- 如果一个患者，原来LDL4.0mmol/L，但是没办法降低到1.8mmol/L，那么降低LDL的50%到2.0mmol/L也是可以接受的。
3、有些患者基础LDL比较低，很容易就达标了。这种情况，可以将LDL降低30%
- 如果一个患者，原来LDL 2.1mmol/L，可能很简单的就能降低到1.8以下，这种情况下建议将LDL幅度降低30%，降低到1.5左右。
以上三个问题是我觉得在降脂治疗过程中，会遇到的比较经典的问题。如果还有其他问题，可以下方评论区提问，我会尽自己全力解答。#健康科普排位赛##哆咖医生超能团#
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